Une mutuelle santé sert à rembourser les frais médicaux qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Cependant, nous pouvons nous demander comment sont calculés les montants du remboursement ?

Afin d’être couvert au mieux dans l’ensemble des dépenses de santé, les mutuelles restent l’option la plus adaptée et pertinente. Elles vont permettre de réduire les notes de médecin et de consultation.

Quels sont les frais remboursés par la Sécurité Sociale ?

La Sécurité Sociale est un organisme français permettant le remboursement des frais de santé dans certains domaines et à un certain taux. Ainsi elle prend en charge les consultations de praticiens, les médicaments, les soins et prothèses dentaires, les analyses biologiques, l’optique et l’audition, le transport médical, les cures thermales, l’hospitalisation et la chirurgie. 

Cependant, elle ne rembourse pas tous les postes de soin comme la médecine douce, les interventions de chirurgie esthétique sauf s’il s’agit de chirurgie réparatrice, l’orthodontie pour les adultes, certaines formes de contraception et certains vaccins mais aussi les chambres particulières en hôpital. 

Afin d’obtenir le meilleur remboursement, le patient doit se renseigner auprès de son médecin traitant, qui pourra l’aiguiller vers des spécialistes pour démarrer sa démarche de soin et avoir les meilleurs remboursements possibles. Si le patient vient à ne pas respecter ce parcours, il risque d’être moins bien remboursé.

Explication de la base de remboursement (BR)

Depuis le 1er Janvier 2006, la base de remboursement (BR) aussi appelé tarif de convention (TC) de la Sécurité Sociale fixe le plafond des remboursements de chaque prestation prise en charge. Ainsi, aucun remboursement de la Sécurité Sociale ne peut dépasser ce tarif. C’est donc sur ce tarif que l’organisme français se base pour rembourser ses adhérents. 

Il est important de préciser que le remboursement n’atteint que très rarement les 100% de cette base, en générale la Sécurité Sociale rembourse entre 60% et 90% selon les prestations. N’hésitez pas à vous renseigner auprès de votre médecin ou de votre organisme pour connaître l’ensemble des taux de remboursement

Également, depuis 2005, l’État français impose le paiement d’1€ symbolique pour les patients de plus de 18 ans. C’est ce que l’on appelle la participation forfaitaire et elle rentre dans le cadre des consultations par un médecin conventionné généraliste ou spécialiste, des examens de radiologie et des analyses de biologie médicale. Cette participation n’est pas remboursée par la mutuelle du patient. Si l’assuré bénéficie du tiers payant, il n’aura pas besoin d’avancer les frais médicaux remboursés par la Sécurité Sociale. 

Comment la mutuelle rembourse le ticket modérateur ?

Le reste à charge du patient, de l’assuré est appelé ticket modérateur et correspond au montant qu’il devra payer pour un acte médical dont il a besoin. Il va s’appliquer à l’ensemble des prestations prises en charge par l’Assurance Maladie.

Chaque mutuelle propose divers taux de remboursement en fonction des domaines de santé, ainsi il est important de vérifier ce point lors de votre choix de mutuelle. Car une mutuelle ne pourra pas prendre en charge plus que ce ticket modérateur. Renseignez-vous auprès de professionnels comme Libre-Assurance, qui vous proposeront un accompagnement.

De ce fait, il va être important de comparer l’ensemble des mutuelles qui correspondent à vos besoins en termes de remboursements de soins de santé. Pour cela, faites une liste de vos attentes et celles de votre famille pour pouvoir vous diriger vers la mutuelle adaptée.